PoCUS - Medicina USP Bauru

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Protocolo CASA

O Protocolo CASA é uma ferramenta que foi desenvolvida para melhorar a abordagem durante uma parada cardiorrespiratória, de modo que permite a identificação das principais causas reversíveis da PCR, de maneira rápida e eficaz, podendo assim melhorar o desfecho do paciente positivamente. Consiste basicamente em três avaliações básicas: Identificação de Tamponamento cardíaco, Avaliação do ventrículo direito e a presença de atividade cardíaca em si.

A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma emergência médica crítica que requer diagnóstico rápido e intervenções eficazes para melhorar as taxas de sobrevivência. O protocolo CASA (Cardiac Arrest Sonographic Assessment) tem se destacado como uma ferramenta valiosa nesse cenário. Este protocolo é projetado para avaliar causas reversíveis da PCR por meio de ultrassonografia, dividido em etapas que se concentram em áreas-chave para diagnóstico e tomada de decisão. A avaliação cardíaca visa identificar disfunções reversíveis, enquanto a avaliação pulmonar busca detectar condições que afetam a oxigenação e a avaliação vascular procura identificar causas relacionadas ao sistema vascular.

O CASA oferece benefícios como rapidez diagnóstica, facilitação da tomada de decisões e treinamento simplificado para profissionais de saúde, mas também apresenta limitações, como a dependência da experiência do operador e limitações técnicas. Evidências científicas, incluindo revisões sistemáticas, respaldam a eficácia do CASA. Questões éticas relacionadas ao uso do ultrassom na PCR são discutidas, com referência às diretrizes éticas de organizações respeitáveis.

Fluxograma

A execução do protocolo CASA deve ser realizado com o intuito de identificar as potenciais causas de parada cariorrespiratória, e que são reversíveis. É essencial a avaliação de Tamponamento cardíaco, avaliação do ventrículo direito e a possível presença de TEP e a identificação de atividade cardíaca.

A organização do fluxograma se deu na ordem das principais causas de PCR, que são identificáveis ao POCUS; desta forma, é necessário ressaltar a importância de considerar as outras causas de PCR não diagnosticáveis ao ultrassom a beira leito (Lembrar aqui de todos os “5Hs” e dos “5Ts”).

Ao identificar a PCR, o médico responsável deve iniciar o manejo conforme dita o ACLS. O que muda com a incorporação do Protocolo CASA é a utilização do ultrassom durante o período de checagem, entre os ciclos convencionais de 2 minutos, com o intuito de buscar causas para a PCR e dessa forma atuar diretamente, objetivando reduzir o tempo de PCR.

Importante salientar que a utilização do Protocolo CASA não substitui de maneira alguma todos os passos preconizados pelo ACLS, como massagem cardíaca, uso de drogas e outras etapas já conhecidas.

A ordem apresentada no fluxograma acima foi adotada de acordo com as principais causas de PCR no adulto, de forma que ao passo que o manejo da PCR ocorra, o médico responsável por manejar o POCUS tenta descobrir a causa durante o período de checagem..

Indicações

O A principal indicação do Protocolo CASA é melhorar o desfecho do paciente em PCR, de modo que seja possível identificar algumas das causas reversíveis da parada cardiorrespiratória.

Técnica

A execução do protocolo CASA deve ser realizada por um médico, que não executará outras funções primordiais no manejo da PCR, como massagem cardíaca, abordagem de vias aéreas ou muito menos liderança do manejo da PCR. Desta forma, o profissional que ficará responsável por esta função deverá executa-la durante o processo de checagem de pulsos, entre um ciclo e outro. Isso requer treinamento prévio e eficiência na execução do protocolo.

1. Preparo do paciente e dos equipamentos

Posicionamento do Paciente: Coloque o paciente em decúbito dorsal (deitado de costas) em uma superfície firme e plana.

Configuração do Ultrassom: Utilize um transdutor convexo, adequada para visualização cardíaca e abdominal. Ajuste a profundidade e o ganho conforme necessário para obter imagens claras e detalhadas.

2. Avaliação Cardíaca

Janela Subxifoide:

A janela subxifóide é um elemento chave para execução e avaliação do paciente crítico, visto que através dela é possível diagnosticar um tamponamento cardíaco, situação que pode findar a vida do paciente. A avaliação com o POCUS da região cardíaca em pacientes traumatizados é frequentemente realizada através de uma visão subcostal; e com essa abordagem todas as quatro câmaras cardíacas e o pericárdio podem ser visualizados.

A janela subxifóide pode ser mais difícil de ser obtida em pacientes obesos, pacientes com um grande volume de gás estomacal, com um processo xifóide proeminente ou um abdômen sensível ou distendido. Para conseguir essa janela, pode-se utilizar uma visão subcostal, que é obtida colocando o transdutor na área subxifóide. A visão do eixo longo paraesternal (PSLA) é a principal alternativa quando a abordagem subcostal fornece uma imagem inadequada do coração. A visão apical de quatro câmaras (A4C) é outro meio de avaliar o coração em trauma; usando essa visão, todas as quatro câmaras cardíacas podem ser vistas, permitindo que o clínico avalie o colapso do ventrículo direito, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco e a função cardíaca geral.

Janela Paraesternal Longa

1) Posicionamento da Sonda: Coloque a sonda no espaço intercostal, ao lado esquerdo do esterno, com o marcador apontando para o ombro direito do paciente.

2) Técnica: Incline a sonda para obter uma visualização clara das câmaras cardíacas.

3) Pontos de Interesse:

Função Ventricular: Avalie a contração do ventrículo esquerdo.

Derrame Pericárdico: Verifique novamente a presença de derrame pericárdico.

Dicas:

1) Realize a avaliação ultrassonográfica durante as pausas breves na RCP para minimizar interrupções.

2) Aplique uma quantidade generosa de gel para evitar artefatos.

Identificação de Tamponamento Cardíaco

A avaliação do tamponamento cardíaco inclui a visualização do derrame pericárdico, que é um acúmulo anormal de fluido ao redor do coração, também pode observar a compressão das câmaras cardíacas devido à pressão exercida pelo derrame, além da presença de colapso diastólico das veias cavas. Esses achados combinados fornecem evidências significativas para o diagnóstico de tamponamento cardíaco.

Fonte: How to: Tamponamento cardíaco, 2015. Disponível no canal Afya Cardiopapers.

3. Avaliação Pulmonar

Para a avaliação pulmonar no protocolo CASA, utiliza-se alguns dos conceitos elencados no protocolo BLUE. Para realizar a avaliação, utilizam-se as mesmas janelas do protocolo BLUE.

Dentre os objetivos, o principal deles é buscar alterações que possam interferir diretamente na atividade cardíaca, como por exemplo um pneumotórax ou então a presença de linhas B que podem dar pistas de causas subjascentes.

4. Avaliação Abdominal

A avaliação abdominal assume uma importância vital na detecção de etiologias abdominais que possam estar contribuindo para a parada cardiorrespiratória. Durante o exame ultrassonográfico, o profissional deve-se concentrar na identificação de líquido livre na cavidade peritoneal, sinalizando possíveis hemoperitônios decorrentes de traumas ou rupturas de aneurismas da aorta abdominal. A inspeção minuciosa da aorta abdominal é essencial para reconhecer dilatações, dissecções ou rupturas que possam estar comprometendo a estabilidade hemodinâmica do paciente (discutidas no próximo tópico).

Além disso, a avaliação dos espaços hepatorrenal (espaço de Morrison) e esplenorrenal permite a detecção de sangramentos retroperitoneais ou lesões em órgãos sólidos, como o fígado e o baço. Para mais informações sobre as janelas abominais e avaliação de líquido livre na cavidade peritoneal pode-se consultar a página de FAST.

5. Avaliação da Aorta abdominal

A avaliação da Aorta Abdominal tem como intuito avaliar o volume efetivo que está se encaminhando para os órgãos e tecidos. Por não ser de fácil visualização, a avaliação pode ser mais dificultosa em examinadores menos experientes, mas é uma etapa importante do protocolo CASA para ter uma dimensão da atividade cardíaca como um todo.

Técnica para a avaliação da aorta abdominal:

1) Coloque a sonda na linha média do abdômen, logo abaixo do processo xifoide.

2) Técnica: Ajuste a profundidade e o ganho para obter uma imagem clara da aorta em cortes longitudinal e transversal.

3) Pontos de Interesse: Diâmetro da Aorta: Meça o diâmetro da aorta para identificar possíveis aneurismas ou dissecções aórticas.

Dicas:

1) Mantenha uma pressão leve e constante com a sonda para evitar distorção da imagem

2) Peça ao paciente para respirar normalmente para evitar compressão da aorta.

A avaliação e identificação da atividade cardíaca pode ser realizada posicionando o transdutor na janela subxifoide. Dessa forma, é possível a visualização das 4 câmaras cardíacas. O que se espera encontrar nessa janela é a contração cardíaca de forma fisiológica, síncrona e eficaz.