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Paracentese

Introdução

A paracentese é um procedimento clínico utilizado para retirar líquido acumulado na cavidade abdominal, comumente indicado para o diagnóstico e tratamento de ascite. A técnica envolve a inserção de uma agulha na cavidade peritoneal para drenar o líquido, aliviando sintomas e permitindo a análise laboratorial do material coletado.

Com o advento do ultrassom, a paracentese evoluiu significativamente. O uso do ultrassom à beira do leito permite uma avaliação precisa da quantidade e distribuição do líquido, ajudando a selecionar o ponto de inserção ideal, o que é especialmente útil em pacientes com anatomia desafiadora ou ascite localizada. Além disso, o ultrassom minimiza complicações, como a punção de alças intestinais, e melhora a taxa de sucesso do procedimento. Essas vantagens tornam o ultrassom um aliado indispensável na prática clínica moderna, especialmente quando se busca segurança e eficácia.

O procedimento

A paracentese é um procedimento médico que envolve a inserção de uma agulha na cavidade peritoneal para remoção de líquido acumulado, comumente usado para o diagnóstico ou tratamento de ascite. Essa técnica é fundamental em situações onde há acúmulo excessivo de líquido abdominal, oferecendo alívio sintomático e permitindo a análise laboratorial do líquido retirado.

Existem diferentes abordagens e considerações para a realização da paracentese, que podem ser classificadas nas seguintes categorias:

1) Indicação clínica: a paracentese pode ser realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos.

2) Tipo de paracentese: Diagnóstica é quando se retira uma pequena quantidade de líquido para análise e investigação da provável causa que levou ao acúmulo de líquido na cavidade abdominal. Terapêutica é quando há retirada de líquido da cavidade abdominal com o intuito de alívio sintomático.

3) Técnica de inserção: tradicionalmente, a paracentese era feita com base em marcos anatômicos, mas com o avanço do ultrassom, tornou-se comum o uso da orientação ultrassonográfica, que aumenta a precisão e segurança do procedimento.

4) Localização da inserção: a inserção da agulha é feita geralmente na região lateral esquerda do abdome, evitando áreas onde há risco de perfuração de estruturas internas.

5) Volume de líquido removido: dependendo da indicação, pode-se retirar apenas alguns mililitros para análise ou vários litros no caso de paracentese terapêutica.

Indicações

As principais indicações incluem:

1) Diagnóstico de Ascite de Origem Desconhecida: A investigação etiológica da ascite é uma das indicações mais comuns para a paracentese. Quando um paciente apresenta acúmulo de líquido na cavidade abdominal sem uma causa claramente definida, a paracentese diagnóstica permite a coleta de uma amostra do líquido peritoneal para análise laboratorial. Os exames subsequentes incluem a determinação de proteínas totais, albumina, contagem de células, cultura, e citologia, ajudando a diferenciar causas como cirrose, malignidade, infecção ou síndrome nefrótica. Pode-se aplicar o GASA (1) para a determinação da provável etiologia com base nas características do líquido, que pode ser classificado em Transudato ou Exsudato.

2) Avaliação de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): Pacientes com ascite, especialmente aqueles com cirrose hepática, estão em risco de desenvolver peritonite bacteriana espontânea. A paracentese é crucial nesses casos para confirmar o diagnóstico, permitindo a análise do líquido peritoneal em busca de neutrófilos elevados e cultura bacteriana positiva. A detecção precoce e o tratamento adequado da PBE são essenciais para melhorar o prognóstico.

3) Alívio de Sintomas em Ascite Refratária: Em pacientes com ascite volumosa que não respondem adequadamente ao tratamento diurético (ascite refratária), a paracentese terapêutica é indicada para aliviar sintomas como distensão abdominal, dor e desconforto respiratório. Nestes casos, pode-se remover grandes volumes de líquido, proporcionando melhora significativa na qualidade de vida do paciente. A paracentese seriada é frequentemente utilizada como uma estratégia paliativa em pacientes com doença hepática avançada.

Neste caso é importante atentar-se para a necessidade de reposição de albumina nos casos em que são retirados mais de 5 litros de líquido ascítico.

4) Ascite Maligna: A paracentese também é indicada em casos de ascite causada por neoplasias malignas. O líquido ascítico associado a câncer geralmente apresenta características específicas, como alto teor de proteínas e presença de células neoplásicas. A retirada do líquido pode ser necessária tanto para o diagnóstico quanto para o controle dos sintomas, principalmente em tumores que não respondem bem ao tratamento quimioterápico ou radioterápico.

5) Insuficiência Cardíaca e Ascite: Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, a paracentese pode ser utilizada para reduzir o acúmulo de líquido abdominal, particularmente quando há desconforto significativo ou complicações associadas, como a deterioração da função renal devido ao aumento da pressão intra-abdominal.

6) Diagnóstico de Ascite Complicada: A paracentese é essencial na investigação de complicações associadas à ascite, como hemoperitôneo (sangue na cavidade peritoneal), quiloperitôneo (acúmulo de linfa), ou infecção secundária. Em tais situações, a análise do líquido pode fornecer informações críticas para o manejo clínico.

Contraindicações

As contraindicações da realização da paracentese são:

1) Coagulopatia Grave: Pacientes com distúrbios severos de coagulação (plaquetas <20.000/mm³ ou INR elevado) têm maior risco de sangramento. A correção prévia com transfusões pode ser necessária, mas em emergências, o benefício pode superar o risco.

2) Infecção na Parede Abdominal: Áreas com infecção ou celulite no local da punção são contraindicações absolutas, pois a perfuração pode causar peritonite secundária.

3) Obstrução Intestinal ou Aderências: Obstruções e aderências aumentam o risco de perfuração intestinal. O ultrassom é essencial para avaliar áreas seguras, mas o procedimento pode ser evitado se o risco for alto.

4) Gravidez Avançada: A paracentese em gestantes deve ser realizada com cautela, usando imagem para guiar o procedimento e proteger o útero e o feto.

5) Ascite de Pequeno Volume: Pequenos volumes de líquido tornam a punção desafiadora e arriscada, especialmente se o benefício for limitado.

6) Hipotensão Grave: Em pacientes com hipotensão ou choque, o procedimento deve ser feito com extrema cautela e monitorização, preferencialmente após estabilização.

7) Cirurgia Abdominal Recente: Após cirurgia, o risco de complicações é elevado devido a cicatrizes e aderências. O ultrassom pode ajudar, mas o procedimento deve ser adiado se possível.

Técnica

Materiais necessários para a realização do procedimento

Para uma boa execução do procedimento é necessário que todo o material seja previamente separado e organizado, de forma que diminuam os riscos de pular etapas ou contaminar o procedimento.

Como este módulo visa o ensino da Paracentese utilizando o ultrassom como ferramenta para guiar a punção, é de extrema importância que este seja separado e posicionado no local do procedimento.

O ultrassom pode ser utilizado tanto para fazer a marcação da região de punção ou então para guiar a punção propriamente dita. Caso opte por guiar a punção por ultrassom, é necessário providenciar os protetores plásticos que tornem o transdutor estéril durante o procedimento.

Lista de EPI:

– Luva estéril

– Máscara cirúrgica

– Avental estéril

– Touca e óculos de proteção (caso seja necessário)

Lista com os materiais para preparar o campo:

– Clorexidina

– Campo estéril

– Gaze estéril

Lista com os materiais para anestesia local:

– Lidocaína 1% ou 2%, sem vasoconstritor

– Seringa de 5-10mL

– Agulha fina (22-25) para punção.

Lista de materiais adicionais:

– Curativo estéril

– Descarpack e lixo infectado

– Etiquetas para identificação

Lista da Paracentese:

– Agulha de paracentese (agulha de trocater)

– Seringa de 50-60 mL (para aspiração)

– Tubo coletor ou frascos estéreis para amostras de líquido

– Conector para tubo de drenagem (opcional)

– Tubo de drenagem (opcional, para paracentese terapêutica)

– Bolsa de coleta de líquido (se houver drenagem de grande volume).

Técnica

Após o preparo dos materiais a serem utilizados, deve-se preparar o paciente. É de extrema importância realizar a anti-sepsia com clorexidina 0,5%. Deve-se colocar o campo fenestrado no local a ser puncionado.

1. Identificação

2. Localização anatômica

Após a anti-sepsia e preparo adequado do local, posiciona-se o transdutor no hipocôndrio esquerdo.

É importante verificar se não há alças intestinais ou outras estruturas que possam ser perfuradas durante a punção na realização da paracentese, devendo-se procurar a região com maior quantidade de líquido.

3. Posicionar a agulha

4. Anestesia local

Após a correta identificação do sítio da punção, é preciso preparar a agulha metálica conectada a uma seringa de 10mL.

A realização de anestesia local para realização do procedimento deve ser feita com a técnica de botão anestésico.

5. Punção

6. Retirada de líquido/ Inserção do jelco e conexão ao sistema de drenagem

É importante manter o transdutor na região marcada inicialmente durante a punção, atentando-se para que não haja perfuração de estruturas internas, visto que são estruturas dinâmicas.

Após a punção, deve-se retirar uma quantidade pequena de líquido (entre 10 e 20mL) caso seja com fim diagnóstico.

Em caso de paracentese terapêutica, deve-se retirar a agulha e inserir o jelco, e posteriormente conectar o restante do sistema para drenagem do líquido.